OSICAT

Une étude clinique et un projet de télémedecine du CHU de Toulouse visant à évaluer l'apport médical et économique d'un programme de télésuivi à domicile des patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

L'insuffisance cardiaque

L'insuffisance cardiaque traduit l'incapacité du cœur à faire face aux besoins hémodynamiques de l'organisme, tout d'abord à l'effort, puis au repos. Cette détérioration de la fonction pompe peut intéresser le cœur gauche (insuffisance cardiaque gauche), le cœur droit (insuffisance cardiaque droite), ou les deux (insuffisance cardiaque globale).

Physiopathologie

L'altération du fonctionnement cardiaque a des conséquences

  • en amont : augmentation des pressions mais aussi stase sanguine avec augmentation du volume sanguin circulant dont la conséquence est la congestion des organes (dyspnée, œdème du poumon, hépatomégalie, oedèmes).
  • en aval : diminution du débit cardiaque avec pour conséquences l'inadaptation à l'effort, l'insuffisance rénale...
  • des mécanismes d'adaptation :

    L'augmentation du tonus sympathique entraîne une augmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie) et de la puissance contractile.

    Les fibres myocardiques s'allongent ce qui accroît leur force contractile (Loi de Starling). Le cœur se dilate et s'hypertrophie. La situation hémodynamique est rétablie mais le cœur fonctionne sur ses réserves. Au delà d'un certain étirement des fibres, l'énergie contractile diminue. L'insuffisance cardiaque est alors décompensée.

    La mise en jeu du système Rénine-Angiotensine-Aldostérone stimulé par la tendance à la baisse de la pression sanguine artérielle entraîne un cercle vicieux avec augmentation des résistances périphériques et augmentation de la volémie sanguine.

Les deux formes d'insuffisance cardiaque systolique et diastolique

  • Les surcharges de pression sont initialement responsables d'une hypertrophie ventriculaire, d'anomalies prédominant sur le remplissage ventriculaire, et donc d'insuffisance cardiaque diastolique (conservation de la fraction d'éjection).
  • Les surcharges de volume et les atteintes primitives du myocarde évoluent vers la dilatation ventriculaire, l'altération prédominante de la fonction systolique (diminution de la fraction d'éjection).
  • En fait les deux anomalies - systolique et diastolique - sont toujours associées dans des proportions variables, en particuliers dans les formes évoluées.

Les causes de l'insuffisance cardiaque gauche

L'incapacité du cœur gauche à faire face aux besoins hémodynamiques de l'organisme peut être liée

Soit à une déficience de la fonction contractile

  • infarctus du myocarde..., myocardiopathie dilatée primitive idiopathique, myocardiopathies spécifiques (myopathies, hémochromatose, sarcoïdose, collagénose, post radique, hémopathie...), myocardiopathie toxique (antracyclines, alcool ...), infectieuse (maladie de Chagas, myocardite virale).
  • ce peut être aussi le résultat de surcharges de pressions ou volumes dues à des maladies valvulaires : Rétrécissement valvulaire aortique, Insuffisance valvulaire aortique, insuffisance mitrale, ou plus fréquemment conséquence de l'hypertension
  • enfin cela peut être causé par obstacle au remplissage ventriculaire gauche : myocardiopathie hypertrophique primitive, maladies de surcharge (amylose) , rétrécissement mitral

Soit à une incapacité à assurer des besoins augmentés de l'organisme : Hyperthyroïdie, Fistule artério-veineuse, Anémie.

Les symptômes

Signes fonctionnels

  • La dyspnée

    Mécanisme :
    lorsque le patient insuffisant cardiaque effectue un effort, le ventricule gauche ne peut évacuer dans l'aorte la totalité du sang qu'il reçoit. Le sang s'accumule en amont dans l'oreillette gauche et les veines pulmonaires. Cette surcharge diminue la valeur fonctionnelle du poumon par compression et diminution du volume d'air circulant.

    Manifestations :
    à l'effort, de décubitus (orthopnée), associée à une broncho constriction (pseudo asthme bronchique), elle peut aller jusqu'au sub-oedème d'effort (dyspnée avec toux et grésillement laryngé qui rentre dans l'ordre à l'arrêt de l'effort) ou à l'œdème pulmonaire (accès de dyspnée avec polypnée, angoisse, sueurs, toux incessante, expectoration mousseuse, rosée, saumonée, d'apparition souvent nocturne).

  • Symptômes d'insuffisance cardiaque droite associés dans l'insuffisance cardiaque globale : Hépatalgie d'effort, puis hépatalgie de repos, souvent associée à des troubles digestifs (dyspepsie, ballonnement...).

Signes physiques

  • Cardiaques :

    tachycardie, déviation à gauche du choc de pointe, Bruits surajoutés : galop, souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle par dilatation de l'anneau, pression artérielle pincée, diminution de la pression artérielle systolique.

  • Pulmonaires :

    râles crépitants des bases remontant plus ou moins haut vers les sommets, matité des bases à la percussion pulmonaire

  • Généraux :

    oligurie

  • Signes physiques d'insuffisance cardiaque droite associés dans l'insuffisance cardiaque globale : souffle d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle, éclat de B2 au foyer pulmonaire si Hypertension artérielle pulmonaire, hépatomégalie, reflux hépato-jugulaire, turgescence jugulaire spontanée, oedèmes des membres inférieurs responsable d'une prise de poids, tardivement : épanchements pleuraux et ascite, cyanose, oligurie

Signes paracliniques

  • Electrocardiogramme :

    tachycardie, hypertrophie ventriculaire gauche, bloc de branche gauche

  • Signes biologiques :

    augmentation du BNP ou du NT-proBNP, cytolyse hépatique (élévation des transaminases), abaissement du taux de prothrombine accompagnent dans l'insuffisance cardiaque globale.

  • Radiographie pulmonaire :

    redistribution vasculaire vers les sommets, opacités à prédominance hilaire « en aile de papillon », dilatation de la silhouette cardiaque

  • Echo-doppler cardiaque :

    altération de la valeur contractile du cœur avec diminution de la fraction d'éjection, signes de la cardiopathie causale

Démarche diagnostique médicale

Évaluer la sévérité diagnostique et le pronostic

  • La sévérité fonctionnelle est souvent appréciée par la classification de la New York Heart Association (Stades NYHA) :

    I : Asymptomatique, gêne lors d'efforts exceptionnels
    II : Gêne modérée pour des efforts importants
    III : Gêne ressentie lors d'efforts modérés
    IV : Gêne lors du moindre effort ou au repos

  • Il existe des critères de mauvais pronostic dont les principaux sont : grand âge, cardiopathie ischémique, épisode d'arrêt cardiaque ressuscité ; hypotension, stade fonctionnel III-IV de la NYHA ;_QRS élargis, arythmies ventriculaires complexes ; hyponatrémie (Na < 135 mmol/l) ;_insuffisance rénale stade 4 (DFG < 30 ml/min/1,73 m2) 1 ; FEVG très abaissée (< 30 %).

Rechercher la cardiopathie sous jacente par

  • l'interrogatoire : notion de cardiopathie connue, facteurs de risque et symptômes douloureux thoraciques, alcoolisme ;
  • l'examen clinique : recherche de souffles valvulaires ;
  • les signes électrocardiographiques : signes d'ischémie coronaire ;
  • les données de l'échocardiographie : valvulopathie, troubles de la cinétique segmentaire ventriculaire.

Trouver le mécanisme de décompensation par

  • l'interrogatoire : écart alimentaire (excès de sel), prise médicamenteuse (bétabloquant, antiarythmiques), symptômes ayant précédé ou accompagné la crise (douleur, palpitations, infection pulmonaire, urinaire) ;
  • les données de l'électrocardiogramme : recherche d'une ischémie coronaire, troubles du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire), la biologie (augmentation des enzymes cardiaques)
  • les données biologiques : anémie, hypo ou hyperthyroïdie
  • penser à l'embolie pulmonaire

Rechercher les comorbidités

  • diabète, insuffisance rénale, facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, hypertension, poids, cholesterol), syndrome d'apnée du sommeil, anémie, dénutrition, syndromes dépressifs, troubles des fonctions supérieures

Évolution et pronostic

L'insuffisance cardiaque gauche chronique évolue généralement par poussée, conduisant à une aggravation progressive. Les sujets en classe I-II NYHA ont un bon pronostic, mais ceux en classe III-IV ont une médiane de survie < 5 ans en l'absence de traitement efficace.

L'insuffisance cardiaque gauche aiguë présente deux formes particulières

  • L'œdème aigu du poumon (OAP) - associant : dyspnée intense angoissante, polypnée superficielle, toux, orthopnée, expectoration mousseuse, sueurs, cyanose, agitation, grésillement laryngé, et crépitants pulmonaires - constitue une urgence vitale.
  • Le choc cardiogénique associe œdème du poumon, baisse de la pression artérielle systémique < 80 mmHg et anurie. Il est le plus souvent observé à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde antérieur étendu, et conserve une mortalité élevée (50 à 80%).

Traitement de l'insuffisance cardiaque

Traitement étiologique chaque fois que possible

Traitement spécifique de l'insuffisance cardiaque

  • Lors des poussées évolutives, un facteur déclenchant doit être recherché et corrigé.
  • Le traitement médical de la poussée

    O2 + demi assis

    Diminution de la pré charge : Restriction hydro-sodée + Diurétiques de l'anse : Lasilix IVD, Burinex IVD (nécessitent surveillance natrémie kaliémie et ajout souvent nécessaire de Sels de K+ per os) + Vasodilatateurs veineux (Trinitrine IV)

    Diminution de la post charge : Vasodilatateurs artériels (Trinitrine IV)

    Effet inotrope positif : Dobutamine, Digitaliques, Adrénaline SE (tous contre-indiqués en cas d'obstacle éjectionnel ventriculaire gauche (rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive)), Contrepulsion aortique dans les formes réfractaires.

    Prévention de la Thrombose : Héparine, HBPM

  • Traitement de fond

    Diminution de la pré charge : Restriction hydro-sodée modérée, Diurétiques de l'anse : Lasilix, Burinex (nécessitent surveillance natrémie kaliémie, ajout souvent nécessaire de Sels de K+ per os), Diurétiques épargneurs potassiques ou association aux thiazidiques (Aldactone, Aldactazine, Modurétic... ), Vasodilatateurs veineux (Dérivés nitrés en "patch" ou per os)

    Diminution de la post charge Vasodilatateurs artériels, Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou agoniste des récepteurs à l'angiotensine II (ARA II) (surveillance kaliémie, créatininémie. Contre-indiqués si insuffisance rénale sévère) Traitement de choix car améliore le pronostic.

    Effet inotrope positif : Digitaliques (contre-indiqués en cas d'obstacle éjectionnel ventriculaire gauche (rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive))

    Prévention de la Thrombose : Antiagrégant plaquettaires (aspirine), Antivitamine K si fibrillation auriculaire ou cardiopathie emboligène ou oedème ++, nouveaux anticoagulants per os (NACO).

    Autres traitements pharmacologiques : Les bétabloquants sont classiquement contre-indiqués dans l'insuffisance cardiaque non équilibrée, mais sont proposés avec prudence et à petite dose (titration) dans l'insuffisance cardiaque compensée (amélioration de la survie et des symptômes par inhibition de l'hyperactivité sympathique néfaste), l'Ivrabadine récemment proposée avec des résultats probants.

    Traitement non pharmacologique : Outre le régime hyposodé : supression de l'alcool, activité physique régulière encadrée, vaccinations.

    Prise en charge les comorbidités : diabète, insuffisance rénale, facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, hypertension, poids, cholesterol), syndrome d'apnée du sommeil, anémie, dénutrition, syndromes dépressifs, troubles des fonctions supérieures…

  • Les traitements mécaniques : Pace maker pour resynchronisation des cavités cardiaques et défibrillateurs automatiques implantables (DAI) ont des indications spécifiques mais sont de plus en plus souvent prescrits.
  • Les dispositifs d'assistance ventriculaire et la transplantation cardiaque doivent être proposé en cas d'insuffisance cardiaque classe IV avec critères de mauvais pronostic ou lors du choc cardiogénique du sujet jeune.
  • L'éducation thérapeutique intervient à tous les stades.